Stentowanie tętnicy szyjnej a endarterektomia

Gurm i współpracownicy (wydanie 10 kwietnia) doszli do wniosku, że stentowanie tętnicy szyjnej nie jest gorsze od endarterektomii tętnicy szyjnej u pacjentów wysokiego ryzyka. Ten wniosek może wprowadzać w błąd. Po pierwsze, pacjenci byli na wysokim ryzyku nie na udar, ale na chirurgię. Po drugie, w przypadku braku kontroli najlepszą strategią mogłaby być wyłącznie terapia medyczna. Zbiorcza analiza bezobjawowego badania tętnic szyjnych [2] oraz bezobjawowej próby tętnic szyjnych [3] pokazuje, że u pacjentów z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej (71% pacjentów losowo przydzielonych do grupy badawczej w trakcie stentowania i angioplastyki z ochroną u pacjentów z wysokim ryzykiem w przypadku endarterektomii [ SAPPHIRE]), którzy nie przeszli natychmiastowej operacji, ryzyko po średnim okresie obserwacji wynoszącym 3,16 roku wynosiło 8,6% w przypadku każdego udaru i 14,3% w przypadku dowolnej przyczyny zgonu, które są podobne do ryzyka obserwowanego w grupie stosującej stentowanie. Badanie SAPPHIRE po 3 latach obserwacji (odpowiednio 9,0% i 18,6%). Wreszcie, jeśli osoby były narażone na duże ryzyko operacji, co nie było odpowiednią opcją dla większości pacjentów, nie można również zalecić techniki nie gorszej.
Clotilde Balucani, MD
Charlotte Cordonnier, MD, Ph.D.
Lille University Hospital, 59037 Lille, Francja
com
3 Referencje1. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P, i in. Długoterminowe wyniki stentowania tętnic szyjnych w porównaniu z endarterektomią u pacjentów wysokiego ryzyka. N Engl J Med 2008; 358: 1572-1579
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Komitet Wykonawczy ds. Bezobjawowego Badania Miażdżycy tętnic szyjnych. Endarterektomia bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej. JAMA 1995; 273: 1421-1428
Crossref Web of Science
3. Halliday A, Mansfield A, Marro J, i in. Zapobieganie kalectwom i śmiertelnym udarom poprzez udaną endarterektomię tętnicy szyjnej u pacjentów bez niedawnych objawów neurologicznych: randomizowane, kontrolowane badanie. Lancet 2004; 363: 1491-1502 [Erratum, Lancet 2004; 364: 416.]
Crossref Web of Science Medline
Ilu pacjentów miało migotanie przedsionków w badaniu SAPPHIRE, które porównywało stentowanie tętnic szyjnych z endarterektomią. Spodziewalibyśmy się wysokiego odsetka migotania przedsionków z powodu istotnych czynników ryzyka w badanej populacji, w tym w starszym wieku, nadciśnienia, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca i palenia.1 Różnice w częstości występowania migotania przedsionków mogły przyczynić się do różnic w przebiegu migotania przedsionków. częstość udaru mózgu. Czy zarejestrowano stosowanie leków przeciwpłytkowych, intensywność leczenia medycznego i powikłania krwotoczne. W jaki sposób autorzy wyjaśniliby odsetek udarów, które były wyższe wśród pacjentów bezobjawowych (10,3% w grupie stentującej i 9,2% w grupie endarterektomii) niż wśród pacjentów z objawami (6,0% w grupie stentującej i 8,7% w grupie endarterektomii). Jak wytłumaczyłby on malejącą rozbieżność krzywych przeżywalności w 3-letniej obserwacji.
Claudia Stöllberger, MD
Josef Finsterer, MD, Ph.D.
Krankenanstalt Rudolfstiftung, 1030 Wiedeń, Austria
Claudia. w
Odniesienie1. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Populacja, częstość występowania i czynniki predykcyjne migotania przedsionków w badaniu Renfrew / Paisley Heart 2001; 86: 516-521
Crossref Web of Science Medline
Gurm i in. raportować długoterminowe dane z badania SAPPHIRE, które nie wykazały znaczącej różnicy między stentowaniem tętnic szyjnych a endarterektomią w 3 latach. W badaniu tym 14,4% pacjentów w grupie chorych na stentowanie i 29,9% pacjentów w grupie endarterektomii straciło kontakt z chorymi. Sugeruje się, że tempo utraty mniejsze niż 5% prawdopodobnie prowadzi do niewielkiego odchylenia, podczas gdy wskaźnik strat większy niż 20% potencjalnie stanowi poważne zagrożenie dla ważności1. Dlatego też wpływ błędu straty na interpretację tych wyników jest znaczny i należy go wziąć pod uwagę. Co więcej, poprzednie sprawozdanie2 wskazało, że 310 pacjentów otrzymało przydzielone leczenie. Kiedy porównywano stentowanie tętnic szyjnych z endarterektomią po 3 latach, autorzy obliczyli wszystkie odsetki na podstawie 334 pacjentów, którzy zostali losowo przydzieleni do grupy badawczej pierwotnie. Chcielibyśmy wiedzieć, dlaczego autorzy nie uwzględnili analizy opartej na pacjentach otrzymujących przypisane leczenie.
Jin-Tai Yu, MD
Lan Tan, MD
Szpital Miejski Qingdao, Qingdao 266071, Chiny
dr. com
2 Referencje1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medycyna oparta na faktach: jak ćwiczyć i uczyć EBM. Nowy Jork: Churchill Livingstone, 1997.

2. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE i in. Chronione stentowanie tętnic szyjnych w porównaniu z endarterektomią u pacjentów wysokiego ryzyka. N Engl J Med 2004; 351: 1493-1501
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Zgadzamy się z Balucanim i Cordonnier, że nie ma danych z randomizowanych badań klinicznych, które uzasadniałyby konieczność zastosowania rewaskularyzacji w połączeniu z najlepszą terapią medyczną u pacjentów z ciężkim zwężeniem tętnicy szyjnej, u których występuje wysokie ryzyko operacyjne. Jak zauważyliśmy w naszym artykule, w badaniu SAPPHIRE losowo przydzielono tylko pacjentów, którzy zostali skierowani przez swoich lekarzy na rewaskularyzację tętnic szyjnych, którzy przeszli operację lub chronili stentowanie, jeśli chirurg i interwencjonista sądzili, że obie procedury mogą być wykonywane z akceptowalnym ryzykiem powikłań proceduralnych . Dane te nie mogą być ekstrapolowane na wszystkich pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej, a konieczność leczenia u każdego pacjenta musi być zindywidualizowana na podstawie starannej oceny ryzyka wystąpienia udaru u pacjenta za pomocą terapii medycznej lub rewaskularyzacji, a także jego oczekiwanego długiego czasu leczenia. czas przeżycia.
W odniesieniu do uwag Stöllberger i Finsterer, 29 pacjentów w grupie endarterektomii (17%) i 14 w grupie stosującej stentowanie (8%) miało migotanie przedsionków w wywiadzie. W tej grupie dwóch pacjentów poddanych endarterektomii miało jednoznaczne udary (w dniu drugim i dniu 87), podobnie jak dwie osoby w grupie stentowania (w dniu 0 i dniu 182). Wśród pacjentów, u których nie stwierdzono migotania przedsionków w wywiadzie, nie stwierdzono istotnych różnic w okresie 3 lat między implantacją stentu a zabiegiem chirurgicznym w odniesieniu do skumulowanej częstości zgonów (odpowiednio 18% i 20%), udaru mózgu (odpowiednio 8% i 9%), lub z góry określony główny wtórny punkt końcowy (odpowiednio 23% i 26%). Szczegóły leczenia przeciwzakrzepowego podczas długotrwałej obserwacji nie zostały zarejestrowane, ale nie odnotowano poważnych krwawień po 30 dniach Uważamy, że niewielka liczba pacjentów i zdarzeń w podgrupach pacjentó
[podobne: młyny kulowe, agencja statystów, psycholog lublin ]

Powiązane tematy z artykułem: agencja statystów młyny kulowe psycholog lublin